Гештальт-терапия, фокусированная на конфликте (CGT)

Павел Авдеев

ISBN 978-5-0070-5602-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ОБ АВТОРЕ

Авдеев Павел Сергеевич — клинический психолог, гештальт-терапевт, гипнотерапевт, когнитивно-поведенческий терапевт третьей волны (ACT, EET), создатель обучающего YouTube-канала SimplePsychology. Автор большого числа научных публикаций. Автор книг «Психология лидерства», «Гипноз и регрессивная гипнAотерапия», «Энциклопедия психотерапии», «Гештальт-терапия, фокусированная на эмоциях». Член редколлегии научного журнала «Гипноз в клинической и экспериментальной психологии». Ведет прием с 2016 года. Участвовал в подготовке гипно-шоу на федеральном телевидении. Периодически проводит лекции по гипнозу и гипнотерапии в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова, Зоомузее МГУ и других местах. Преподаватель Московского института психоанализа. Проводит курсы по гештальт-терапии, гипнотерапии и другим направлениям.

ВВЕДЕНИЕ

От эмоций к конфликту — зачем нужна гештальт-терапия, фокусированная на конфликте?

Эта книга является логическим продолжением и развитием тех идей, которые были заложены в работе «Гештальт-терапия, фокусированная на эмоциях (EGT)». Если EGT представляла собой краткосрочный, интенсивный протокол работы с острыми эмоциональными состояниями и актуальными жизненными ситуациями, то предлагаемая вашему вниманию гештальт-терапия, фокусированная на конфликте (Conflict-focused Gestalt Therapy, CGT) — это следующий, более глубокий уровень. Это долгосрочная, системная модель, предназначенная для работы с глубинными личностными структурами, хроническими повторяющимися паттернами и, что особенно важно, с расстройствами личности.

Актуальность метода: почему формализация необходима?

Сегодня гештальт-терапия переживает парадоксальную ситуацию. С одной стороны, она невероятно популярна: гештальт-терапевтов много, спрос на них стабилен, институты выпускают сотни специалистов ежегодно. С другой стороны, метод практически отсутствует в доказательной медицине, его редко можно найти в клинических рекомендациях, а научные исследования гештальта исчисляются единицами. Почему так произошло? Потому что классический гештальт гордится своей «неформализуемостью». «Каждый клиент уникален», «Нельзя загнать душу в протокол», «Терапия — это искусство, а не ремесло» — эти красивые фразы десятилетиями служили оправданием для отсутствия четких учебных программ, воспроизводимых техник и, как следствие, научной проверяемости. В тоже время такие направления как ЭФТ, AEDP, краткосрочные методы психоанализа наглядно показывают, что гуманистические и психодинамические направления не просто могут быть доказательными, но и способны стать золотым стандартом доказательной психотерапии. И достигается это за счет обычной формализации метода. В этом и состоит одна из значимых задач создания CGT.

Наша модель операциональна: каждый термин имеет поведенческое определение, каждая техника снабжена речевым скриптом, каждый этап терапии описан так, что его можно воспроизвести. Это не делает терапию механистичной — это делает обучение терапии возможным. И, что не менее важно, это делает гештальт-терапию доступной для научного исследования, позволяя наконец доказать то, что практики знают и так: гештальт работает.

Вторая причина актуальности CGT — это работа с расстройствами личности. Классический гештальт, с его опорой на спонтанность, контакт и выражение чувств, блестяще работает с невротическим уровнем: ситуативные тревоги, фобии, острые реакции. Но как только на пороге кабинета появляется человек с пограничным, нарциссическим или шизоидным расстройством личности, многие гештальт-терапевты теряются. Принцип «следуй за клиентом» оборачивается бесконечным кружением по кругу, техника пустого стула вызывает ярость или диссоциацию, а попытка «быть в контакте» разбивается о ригидные защиты. CGT создана для этих клиентов. Мы не отказываемся от контакта — мы делаем его возможным, за счет того, что фокусируем внимание именно на прерываниях контакта.

И здесь мы также делаем акцент на внутреннем конфликте.

Для классического гештальта характерно устаревшее и ненаучное понимание внутреннего конфликта. Классический гештальт, будучи продуктом своего времени, впитал в себя множество психодинамических идей, особенно из психоанализа и неофрейдизма. Конфликт там понимается как борьба архетипических сил, как столкновение «частей личности», как драма между «top dog (собакой сверху)» и «underdog (собакой снизу)». Все это красивые метафоры, но они не операциональны. Они не поддаются проверке. И, что самое печальное, они не работают с теми клиентами, у которых конфликт не выглядит как драма между «Хочу» и «Надо».

Мы предлагаем иное понимание, опираясь на современную когнитивную психологию. В CGT мы опираемся на теорию когнитивного диссонанса Леона Фестингера, которая имеет солидную экспериментальную и доказательную базу. Согласно этой теории, конфликт возникает тогда, когда в психике человека одновременно существуют два противоречащих друг другу элемента: два знания, две оценки, два импульса. Этот диссонанс вызывает психологический дискомфорт, и человек стремится его редуцировать — изменить один из элементов, добавить новые, или, что для нас особенно важно, вытеснить один из них из сознания.

Как это работает в терапии? Клиент с нарциссическим расстройством одновременно знает: «Я уникален и грандиозен» и «Я ничтожен и боюсь, что меня увидят». Эти два знания невыносимо конфликтуют. Диссонанс редуцируется за счет того, что второе знание (о своей ничтожности) вытесняется, а первое (грандиозность) гиперкомпенсируется. Но плата за это — колоссальные энергозатраты на поддержание защиты и полная невозможность выносить любую обратную связь, которая напоминает о вытесненном. Клиент с шизоидным расстройством одновременно знает: «Я хочу контакта, потому что я человек» и «Любой контакт уничтожит меня». Диссонанс редуцируется за счет вытеснения первой части (потребности в контакте). Клиент искренне верит, что он «одиночка по природе», что другие ему не нужны. Но плата — хроническая пустота, депрессия, отсутствие жизненной энергии, которая уходит на подавление собственной потребности.

Такое понимание конфликта принципиально меняет терапию. Мы не ищем «части», которые нужно примирить. Мы ищем диссонанс, который нужно сделать осознаваемым. Мы не спрашиваем: «Что говорит одна твоя часть, а что другая?». Мы спрашиваем: «Какую потребность ты скрываешь за этим фасадом? Как ты справляешься с этим противоречием? Что ты делаешь, чтобы его не замечать?».

Еще одна проблема классического гештальта — это отсутствие четкой теории того, как конфликт связан с симптомом. Почему, например, конфликт между желанием близости и страхом поглощения приводит именно к паническим атакам, а не к психосоматике или к обсессиям? В классическом гештальте ответа нет. В CGT мы опираемся на современные представления о том, что симптом — это всегда способ редукции когнитивного диссонанса. Симптом — это «третье», которое позволяет не выбирать между двумя конфликтующими знаниями. Паническая атака позволяет избежать и близости (я не могу встретиться, у меня паника), и одиночества (в панике обо мне заботятся). Прокрастинация позволяет избежать и неудачи (я не писал, поэтому могло и не получиться), и осуждения (я просто не успел, а не бездарен). Понимание этого дает нам ясную мишень для терапии.

При этом классический гештальт-терапевт часто оказывается неготовым к встрече с более серьезной патологией, чем невротическая. Давайте будем честны: человек с нарциссическим расстройством не будет «просто доверять процессу» и садиться на пустой стул. Человек с пограничным расстройством не будет «проживать эмоции» — он будет в них тонуть, захлебываться и разрушать терапевтические отношения. Человек с шизоидным расстройством вообще не увидит смысла в этом «игрище», которое вы ему предлагаете. CGT предлагает иной путь. Мы не торопим клиента в контакт. Мы сначала работаем с тем, что делает контакт невозможным: с фундаментальными защитами, с ригидными паттернами, с непереносимостью собственных переживаний. И в этой работе нам помогает именно понимание конфликта как когнитивного диссонанса — мы не ломаем защиты, мы постепенно делаем осознаваемым тот диссонанс, который эти защиты призваны скрывать.

Наконец, классический гештальт отличается отсутствием четкого разграничения между краткосрочной эмоциональной работой и долгосрочной конфликтной терапией. Многие гештальт-терапевты пытаются лечить расстройства личности теми же методами, что и ситуативную тревогу. Это приводит к разочарованию, ретравматизации и преждевременному прекращению терапии. CGT предлагает принципиально иной уровень анализа. EGT спрашивает: «Что ты чувствуешь?». CGT спрашивает: «Какой конфликт заставляет тебя снова и снова чувствовать это и поступать так, как ты поступаешь?». EGT работает с эмоцией как с фигурой. CGT работает с конфликтом как с устойчивой структурой, организующей всю личность клиента.

Чем CGT отличается от EGT и от классического гештальта?

Чтобы окончательно прояснить место нашей модели, мы должны провести четкую границу. EGT, как было описано ранее, — это метод выбора для острой, ситуативной эмоциональной проблемы. EGT работает с эмоцией как с фигурой, помогая клиенту прожить то, что не было прожито, и завершить незавершенный гештальт. EGT краткосрочна, директивна и эмоционально интенсивна.

CGT — это метод выбора для хронической, личностно укорененной проблемы. CGT работает с конфликтом как с фигурой, рассматривая эмоции не как самоцель, а как дорожную карту к глубинному противоречию — к тому самому когнитивному конфликту, который клиент не может выносить и потому вытесняет одну из его частей. CGT долгосрочна, стратегична и требует от терапевта способности выдерживать отсутствие быстрых результатов. В EGT терапевт помогает клиенту выразить то, что подавлено. В CGT терапевт помогает клиенту осознать, удержать и перестроить то, что конфликтует внутри него, — сделать невыносимый диссонанс выносимым и изменить защитные стратегии поведения на более адаптивные.

Отличие от классического гештальта еще более принципиально. Классический гештальт часто исходит из гуманистической посылки: «просто будь в контакте, доверяй процессу, и все само собой разрешится». CGT исходит из другой посылки: «контакт невозможен, пока внутри клиента идет война между двумя несовместимыми знаниями о себе и о мире». Поэтому наша первая задача — не установление контакта любой ценой, а диагностика того, что этому контакту мешает. А мешает ему прежде всего конфликт между двумя противоречащими друг другу элементами психики, который клиент редуцирует ценой огромных энергозатрат и полной невозможности быть спонтанным.

Для кого эта книга?

Эта книга — не для начинающих. Эта книга для тех, кто уже столкнулся с профессиональным выгоранием от бесконечного кружения по кругу с пограничным клиентом. Для тех, кто устал чувствовать себя беспомощным перед нарциссической защитой. Для тех, кто подозревает, что классический гештальт что-то упускает, но не может сформулировать — что именно. Для тех, кто хочет не просто «быть в контакте», а понимать, почему этот контакт невозможен, и что с этим делать.

Мы также адресуем эту книгу преподавателям гештальт-терапии. Потому что сегодняшняя система обучения, построенная на «личном опыте», «проживании» и негласном требовании бесконечной личной терапии, часто работает не на профессионализацию, а на создание зависимых, несамостоятельных учеников, которые не могут отличить свои собственные переносы от клиентских. CGT предлагает иной подход: теорию можно и нужно преподавать системно, техникам можно и нужно обучать алгоритмически, а личная терапия — это личная терапия, а не замена профессиональному образованию.

Наконец, эта книга для исследователей. Мы устали от ситуации, когда на вопрос «Докажите, что гештальт работает» мы вынуждены отмалчиваться или ссылаться на единичные исследования 70-х годов. CGT — это формализованная, операционализированная модель, которая может и должна быть проверена. Мы приглашаем коллег к сотрудничеству, критике и, что самое важное, к эмпирическим исследованиям. Потому что только так гештальт-терапия перестанет быть «маргинальным» методом в глазах научного сообщества и займет место, которое она заслуживает.

Об ограничениях метода

Ни одна модель психотерапии не может быть панацеей. CGT — не исключение. Мы должны четко обозначить границы применимости нашего подхода.

CGT предназначена для работы с невротическим и пограничным уровнем организации личности. Она эффективна при расстройствах личности (нарциссическом, пограничном, шизоидном, избегающем, зависимом), при хронических повторяющихся паттернах, при состояниях, которые не поддаются краткосрочной эмоциональной работе.

CGT не подходит (или требует существенных модификаций, выходящих за рамки этой книги) для работы с психотическим уровнем, с острыми психотическими состояниями, с тяжелыми органическими поражениями головного мозга, с активной зависимостью, требующей первичной реабилитации.

Мы также должны сказать о противопоказаниях для терапевта. CGT требует от терапевта высокой толерантности к неопределенности, способности выдерживать длительное отсутствие видимых результатов и, что особенно важно, умения работать с собственными контрпереносными реакциями, которые при работе с расстройствами личности достигают высокой интенсивности. Если вы склонны к спасательству, если вам нужно быстрое подкрепление в виде «успехов» клиента, если вы не умеете выдерживать агрессию и обесценивание, — работа в CGT может стать для вас источником профессионального выгорания. Мы рекомендуем таким коллегам пройти дополнительную личную терапию и супервизию, прежде чем применять эту модель.

О стиле и содержании книги

Мы сознательно отказались от «поэтичного» языка, которым так богата гештальт-литература. В этой книге вы не найдете призывов «доверять процессу», метафорических описаний «встречи Я и Ты» или экзистенциальных рассуждений о свободе и ответственности. Не потому, что эти вещи не важны. А потому, что они уже описаны в сотнях других книг. Наша задача — иная. Мы даем рабочие инструменты. Четкие алгоритмы. Поведенческие маркеры. Речевые скрипты. Классификации, которые можно использовать в реальной сессии.

Книга построена следующим образом. В первой части мы повторяем базовые понятия гештальт-терапии и EGT.

Во второй части мы резюмируем техники нашей работы.

В третьей части мы рассмотрим классификацию внутренних конфликтов в CGT и специфику применения гештальт-техник к каждому из них.

БАЗОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В данном разделе мы повторим базовые положения классической гештальт-терапии и гештальт-терапии, фокусированной на эмоциях (EGT) в контексте исследования и терапии внутреннего конфликта. Надо понимать, что CGT не вынуждает вас перестраивать весь метод терапии, который вы уже применяете, но смещает акценты внимания с поверхностной (симптоматической/ситуационной) на глубинную (личностную/обобщенную) работу, с эмоциональной разрядки (как это делается в EGT) на поведенческие изменения, однако, арсенал методов и теоретическая база, которую мы применяем остаются прежними.

БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ, ФОКУСИРОВАННОЙ НА КОНФЛИКТЕ (CGT)

Любой метод психотерапии опирается на определенные теоретические принципы, которые определяют, на что терапевт обращает внимание, как он интерпретирует происходящее и какие интервенции выбирает. CGT не является исключением. Однако, поскольку наш подход смещает фокус с эмоции как таковой на внутренний конфликт, который эту эмоцию порождает, нам необходимо пересмотреть ряд классических положений гештальт-терапии.

Ниже представлены основные принципы CGT. Они не являются декларативными философскими утверждениями, а представляют собой рабочие правила, которые терапевт может непосредственно применять в процессе сессии.

Принцип 1. Примат внутреннего конфликта над эмоцией. Классическая гештальт-терапия, особенно в ее популярном изложении, часто фокусируется на эмоции как на первичной реальности. «Вырази свой гнев», «побудь со своей печалью» — такие интервенции предполагают, что сам факт эмоционального отреагирования является терапевтичным. CGT исходит из иного предположения: эмоция — это вторичный феномен. Она возникает тогда, когда внутренний конфликт активируется внешним триггером. Работать напрямую с эмоцией — значит работать со следствием, а не с причиной.

Из этого принципа вытекает конкретное правило для терапевта: каждый раз, когда клиент предъявляет интенсивную эмоцию (гнев, страх, обиду, отчаяние), мы не поддерживаем ее выражение автоматически, а задаем себе и клиенту вопрос: «О каком конфликте говорит эта эмоция? Какая потребность здесь фрустрирована?».

Пример. Клиент кричит: «Я ненавижу свою жену за то, что она меня не слушает!». Вместо того чтобы поддерживать выражение гнева («скажи ей это прямо сейчас»), терапевт в CGT исследует конфликт: «Если она тебя не слушает, что для тебя самое страшное в этом? Что ты теряешь?». Ответ может быть: «Я теряю чувство, что я для нее важен». Тогда становится понятно, что за гневом стоит конфликт между потребностью в признании и убеждением «если меня не слушают — значит я ничего не значу». Работать нужно не с гневом, а с этой схемой.

Принцип 2. Осознавание защиты как путь к конфликту. В классической гештальт-терапии механизмы прерывания контакта (слияние, интроекцию, проекцию и др.) часто рассматривают как мишень для изменения. Терапевт стремится помочь клиенту отказаться от неадаптивного способа контакта и заменить его на более прямой. В CGT мы смотрим на защиты иначе. Защита — это не враг, с которым нужно бороться. Это ценнейший диагностический признак. Каждая защита указывает на то, какой именно конфликт клиент не может выдержать и от какой эмоции он спасается.

Соответственно, правило для терапевта: не стремиться «сломать» защиту или убедить клиента отказаться от нее. Вместо этого мы используем защиту как указатель. Замечая дефлексию (уход от темы), мы спрашиваем: «чего ты сейчас избегаешь?». Замечая проекцию (обвинение другого), мы спрашиваем: «что в тебе самом вызывает такой сильный отклик?». Замечая ретрофлексию (самообвинение), мы спрашиваем: «на кого на самом деле направлен этот гнев?». Защита перестает быть препятствием и становится картой, ведущей к глубинному конфликту.

Принцип 3. Потребность как критерий завершения работы. В классической гештальт-терапии критерием успеха часто служит эмоциональный катарсис: клиент расплакался, прокричал, «завершил гештальт». В CGT мы относимся к катарсису с осторожностью. Эмоциональное отреагирование само по себе не разрешает конфликт. Оно может временно снизить напряжение, но, если базовая схема не изменилась, конфликт будет воспроизводиться снова и снова.

Критерием успешной терапии в CGT является восстановление способности клиента удовлетворять свою фрустрированную потребность адаптивным способом. Работа с конфликтом считается завершенной не тогда, когда клиент перестал испытывать боль, а когда он может ответить на вопросы: «Чего я на самом деле хочу в этой ситуации?», «Что мне мешает это получить?», «Что я могу сделать прямо сейчас, чтобы приблизиться к удовлетворению этой потребности, не разрушая отношения с другими и с собой?».

Соответственно, терапевтический процесс в CGT всегда движется от защиты к триггеру, от триггера к схеме, от схемы к фрустрированной потребности, и затем — от потребности к новому, более адаптивному поведению. Эмоциональное отреагирование — лишь промежуточный этап, который позволяет ослабить заряд старой боли, но не конечная цель.

Принцип 4. Феноменологическая позиция при работе со схемой. Несмотря на то, что CGT оперирует понятиями «схема», «конфликт», «триггер», мы не должны впадать в искушение объяснять клиенту его проблему с позиции всезнающего эксперта. Фразы вроде «у тебя нарциссическая травма» или «ты проецируешь на жену образ матери» могут быть интерпретативно верными, но терапевтически бесполезными, а часто и вредными.

Феноменологическая позиция означает, что терапевт не навязывает клиенту свою картину его внутреннего мира, а помогает клиенту самому обнаружить и осознать свои паттерны. Мы не говорим клиенту: «Ты боишься одиночества, потому что мать тебя отвергала». Мы задаем вопросы: «Кто еще в твоей жизни заставлял тебя так чувствовать?», «Ты и в этой ситуации остаешься одиноким, похоже, что одиночество — это значимое чувство, которое сопровождает тебя по жизни». Схема должна быть открыта клиентом, а не сообщена ему терапевтом.

Терапевт в CGT — это не хирург, который вскрывает и удаляет конфликт. Это проводник, который помогает клиенту самому пройти путь от симптома к его глубинным основаниям, а затем — к новым способам быть в контакте с собой и с миром. Интерпретации допустимы, но только как рабочие гипотезы, которые предлагаются клиенту для проверки, а не как истина в последней инстанции.

Принцип 5. Директивность. Наш подход не является директивным в целом, однако он намного более директивен чем классическая гештальт-терапия. В данном подходе терапевт может активно направлять клиента на решение его проблемы, настаивать на описании конкретных ситуаций в ущерб абстрактным рассуждениям, предлагать личные рекомендации, настаивать на погружении клиента в болезненные чувства вместо того, чтобы ожидать его «готовности» как это делают в классическом варианте гештальт-терапии.

Принцип 6. Холизм: поведение в кабинете как модель поведения в жизни. Этот принцип является методологическим основанием для всей терапевтической работы в CGT. Холизм в данном контексте означает, что клиент не может быть одним человеком в кабинете терапевта и совершенно другим — за его пределами. Способ, которым клиент строит контакт с терапевтом, его типичные защиты, его эмоциональные реакции, его манера прерывать, соглашаться, избегать, конфликтовать — все это не случайные особенности взаимодействия с конкретным специалистом. Это репрезентация тех же самых внутренних схем и конфликтов, которые клиент воспроизводит в своей повседневной жизни, в отношениях с партнером, детьми, коллегами.

Из этого принципа вытекает два важных следствия.

Первое: терапевту не нужно спрашивать клиента, «как он обычно себя ведет» — достаточно внимательно посмотреть, как он ведет себя сейчас. Клиент, который жалуется на то, что его никто не слушает, и при этом перебивает терапевта на каждой фразе, демонстрирует свой конфликт непосредственно в кабинете. Клиент, который жалуется на невозможность сказать «нет» начальнику, но при этом безропотно соглашается на любые предложения терапевта, также проигрывает свой паттерн здесь и сейчас. Клиент, который жалуется на холодность партнера, но сам избегает зрительного контакта и отвечает односложно, делает то же самое. Холизм позволяет нам видеть конфликт не в рассказах клиента о жизни, а в самой ткани терапевтического взаимодействия.

Второе следствие: кабинет терапевта становится безопасной средой для коррекции этих паттернов. Если поведение клиента в кабинете отражает его конфликт, то, изменяя это поведение в кабинете, мы можем изменить и сам конфликт. Терапевт получает возможность не просто обсуждать с клиентом его проблемы, а предоставлять ему новый, корректирующий опыт здесь и сейчас.

Пример. Клиент с ретрофлексией сдерживает свой гнев на протяжении нескольких сессий, не высказывая недовольства терапевтом, даже когда тот ошибается или задает неудобные вопросы. Вместо того чтобы интерпретировать это (и тем более вместо того, чтобы игнорировать), терапевт может указать на сам паттерн: «Я замечаю, что ты часто молчишь, даже когда, как мне кажется, у тебя есть повод возразить. Не происходит ли сейчас то же самое, что и в твоих отношениях с женой, когда ты терпишь, а потом взрываешься?». Затем терапевт может предложить эксперимент: «А давай сейчас, прямо здесь, ты попробуешь сказать мне, что тебя не устраивает в нашей работе. Даже если это будет звучать неидеально. Я обещаю не обижаться и не защищаться. Это будет просто тренировка, которую ты потом сможешь перенести в свою жизнь».